Сексуальные нарушения при приеме нейролептиков

Как часто встречаются сексуальные нарушения при психических расстройствах?

Сексуальная дисфункция является типичной проблемой у людей с расстройствами настроения, шизофренией и другими психотическими расстройствами. Показатели распространенности здесь составляют 30% -80% у женщин и 45% -80% у мужчин. Уровень распространенности сексуальных расстройств у мужчин, принимающих антипсихотические препараты, оценивается в 54%. Среди них 38% имеют проблемы с достижением эрекции, 42% - с поддержанием эрекции, по крайней мере 19% имеют нарушения эякуляции (уменьшение объема или отсутствие эякуляции) и 58% имеют снижение интенсивности оргазма. Кроме того, у мужчин также могут наблюдаться приапизм, галакторея (3%) и гинекомастия (6%).

Сексуальные расстройства обнаруживаются примерно у 30% женщин, принимающих антипсихотические препараты. Согласно результатам, полученным разными авторами, снижение качества оргазма (33%), снижение способности достигать оргазма (22%) и боль во время оргазма (7%) были наиболее частыми проблемами у женщин, принимавших антипсихотики. Однако гиперпролактинемия, галакторея (5–19%) и набухание груди (3%) чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Кроме того, у женщин наблюдалось нерегулярное (78%) или полное подавление менструальных циклов (22–50%). 

У психически больных людей, следует учитывать возможность других сопутствующих факторов (хронические метаболические заболевания и другие лекарства), которые могут влиять на сексуальную функцию. Сочетание заболевания щитовидной железы у психически больных пациентов может значительно отсрочить начало фармакологического лечения, включая лечение антипсихотическими препаратами, и препятствовать  использованию  транскраниальной магнитной стимуляции  и электросудорожной терапии.

Влияние дофамина и серотонина  на сексуальную сферу 

Дофаминергические структуры, участвующие в сексуальной мотивации, включают прилежащее ядро, которое является частью мезолимбического пути, и медиальную преоптическую область гипоталамуса. Стимуляция дофаминергических рецепторов паравентрикулярного ядра в гипоталамусе важна для возникновения эрекции. Серотонинергическая система (гиппокамп и миндалевидное тело) оказывает тормозящее влияние на сексуальную мотивацию, оргазм и эякуляцию. Однако стимуляция отдельных серотонинергических рецепторов в центральной нервной системе может вызывать различные эффекты. Серотонинергические рецепторы 5-HT 2 и 5-HT 3 оказывают ингибирующее влияние на половую активность, в то время как стимуляция рецепторов 5-HT 1A стимулирует эти функции.

Атипичные антипсихотики , как причина сексуальных расстройств 

Атипичные нейролептики (ААР ) рекомендуются для лечения шизофрении и других психотических расстройств, в том числе вызванных органическими заболеваниями. Эти препараты оказывают более сильное влияние на ряд симптомов шизофрении (дефицитных, аффективных и когнитивных), чем типичные нейролептики . Более того, антипсихотики  редко вызывают побочные эффекты, такие как злокачественный нейролептический синдром, по сравнению с типичными антипсихотиками первого поколения. AAP можно рассматривать как атипичные, если они характеризуются константой Мельцерта (их сродство к 5-HT 2A и дофаминовым D 2 рецепторам  должно превышать или быть равным.

Еще одна отличительная черта атипичных препаратов - это D 2 время блокировки R, которое прямо коррелирует с константой диссоциации ( K d ) комплекса лиганд-рецептор. Препараты ААР образуют комплекс лиганд-рецептор с более коротким сроком жизни, чем типичные нейролептики. Кроме того, значения их константы диссоциации ниже, чем K d для дофамина.  AAP также используются при лечении биполярного расстройства из-за их свойств стабилизации настроения. Они также усиливают антидепрессивный влияние лекарственных средств, используемых при лечении других аффективных заболеваний , таких как атипичная депрессия,  лекарственной устойчивостью депрессии и депрессии в результате органического заболевания.

Атипичные антипсихотики могут влиять на сексуальную функцию следующими способами: (1) посредством своего специфического центрального эффекта блокирования дофаминергических рецепторов в гипоталамусе, способствуя гиперпролактинемии, галакторее, нарушениям менструации или эрекции и снижению либидо; (2) благодаря их периферическому эффекту блокирования α-адренорецепторов, ответственных за расширение артерий в половом члене; (3) через неспецифический центральный седативный эффект, ведущий к снижению сексуальной активности.

Причины сексуальных нарушений при приеме нейролептиков 

Различные механизмы, вероятно, способствуют сексуальной дисфункции, связанной с антипсихотиками, включая гиперпролактинемию, седативный эффект и антагонизм ряда рецепторов нейротрансмиттеров (α-адренергических, дофаминергических, гистаминовых и мускариновых).

Пролактин 

Связь между нейролептиками и сексуальной дисфункцией частично опосредована антипсихотической блокадой рецептора дофамина D2 гипофиза,  увеличивающей секрецию пролактина, хотя прямой корреляции между повышенным уровнем пролактина и клиническими симптомами сексуальных расстройств не установлено. Блокирование секреции дофамина приводит к гиперпролактинемии, которая может подавлять сексуальную функцию, особенно либидо и эрекцию, за счет повышения активности гамма-аминомасляной кислоты и уровней опиоидов. Дофамин оказывает ингибирующее влияние на секрецию пролактина  главным образом двумя путями: тубероинфундибулярной дофаминергической (TIDA) системой и туберогипофизарным путем. Система TIDA, образованная агрегацией дофаминергических нейронов, обнаруженных в дугообразном ядре гипоталамуса, играет наиболее важную роль в высвобождении пролактина у людей.

Эти дофаминергические нейроны выделяют дофамин в периваскулярное пространство среднего возвышения. Впоследствии дофамин транспортируется в переднюю долю гипофиза. Второй тормозной путь дофамина - туберогипофизарный путь, проецируется на промежуточную и заднюю доли гипофиза. Дофамин, попадающий в кровь, достигает лактотрофных клеток и связывается с D 2 R на мембране этих клеток. D 2. Стимуляция R подавляет синтез и высвобождение пролактина , а также пролиферацию лактотрофов. Сеть TIDA частично регулируется аутокринно-отрицательной обратной связью пролактина.

Повышение уровней циркулирующего пролактина  приводит к более высокой активности нейронов TIDA, тогда как снижение уровней циркулирующего пролактина  снижает их активность. Таким образом, пролактин регулирует собственное высвобождение, воздействуя непосредственно на дофаминергические нейроны гипоталамуса. 

Пролактин , вероятно, регулирует активность тирозингидроксилазы, фермента, ограничивающего скорость синтеза дофамина. Блокада D 2 R противодействует тонизирующему ингибирующему эффекту на секрецию пролактина. Следовательно, чем сильнее дофаминовая блокада, тем выше повышение пролактина. Секреция пролактина  увеличивается во время сна и достигает максимума во время сна на стадии быстрого движения глаз. Уровни пролактина  повышаются до 30 нг / мл с 4 до 6 часов утра. Современные  исследования показали, что галакторея, импотенция, азооспермия и отсутствие либидо наблюдаются при уровне пролактина > 60 нг / мл. Гиперпролактинемия также может привести к снижению уровня тестостерона в крови и может косвенно способствовать снижению сексуальной активности. Согласно исследованию, 80% мужчин с уровнем пролактина в крови> 50 нг / мл имели пониженное либидо и страдали импотенцией. Из новых нейролептиков рисперидон, амисульпирид и зотепин оказывают наиболее сильное стимулирующее действие на синтез пролактина. 

Респиридон 

Повышение уровня пролактина  во время лечения рисперидоном сопровождалось сексуальной дисфункцией, особенно проблемами с сексуальным возбуждением и эрекцией полового члена, которые измерялись с помощью Аризонской шкалы сексуального опыта. Симптомы сексуальной дисфункции исчезли после отмены рисперидона и начала приема арипипразола. Влияние рисперидона на синтез пролактина  и половую функцию сочетается с его сильным сродством к D 2.рецепторы и его одновременным действием на рецепторы 5-HT 2

Peuskens и др. ( 2014)  обнаружили, что среди мужчин, получавших рисперидон в дозе 1–16 мг / день, 4,2–17,7% имели проблемы с эрекцией и 3,6–17,7% имели проблемы с эякуляцией.Авторы предположили, что причиной этих нарушений может быть гиперпролактинемия. Тем не менее, Jummani и Coffey 2( 2009)  наблюдали легкую гиперпролактинемию (11–21 нг / мл), преждевременную эякуляцию и импотенцию у пациентов, получавших рисперидон в дозе 3,5 мг / день. 

Оланзапин 

Оланзапин - еще один новый нейролептик , который влияет на уровни пролактина  и сексуальную функцию.  Это имеет отношение  к связыванию оланзапина с широким спектром дофаминергических (D 1 , D 2 , D 3 , D 4 ) и серотонинергических (5-HT 2A , 5-HT 3 , 5-HT 6 , 5-HT 2C ) рецепторов. Согласно многим исследованиям, оланзапин характеризуется более низким и более селективным сродством к дофаминергическим рецепторам (в основном мезолимбическим путем), чем рисперидон. 

Сертиндол 

Имеются также сообщения о сексуальной дисфункции и лечении сертиндолом, при которых наблюдался оргазм без эякуляции, который был связан с периферическим α1-адренергическим антагонизмом этого препарата, а также оргазм с эякуляцией уменьшенного объема эякулята. Сертиндол - антипсихотический препарат второго поколения с высоким сродством к дофаминергическим D 2 , серотонинергическим 5-HT 2A , 5-HT 2C и α1-адренорецепторам и низким сродством к другим рецепторам

Клозапин, кветиапин, арипипразол 

Другие атипичные антипсихотики  такие как клозапин и кветиапин, не влияют на секрецию пролактина. Однако, сексуальная дисфункция (дисфункция влечения, возбуждения и оргазма) возникла во время лечения кветиапином и арипипразолом, хотя уровни пролактина  в крови были в пределах нормы.