Нарушение обоняния при COVID-19

Коронавирусы человека (HCoV) были определены как одна из основных причин острых инфекций верхних дыхательных путей (URTI) в 60-х годах прошлого века. Позже были идентифицированы различные виды коронавирусов, в том числе HCoV-NL63, ассоциированные с острым ларинготрахеитом (круп).

Коронавирус, принадлежащий к группе β-коронавирусов 2b, был обнаружен в 2002 году как причина тяжелой инфекции нижних дыхательных путей (LRTI) в Китае, получившей название тяжелого острого респираторного синдрома (SARS). В 2012 году другой коронавирус, принадлежащий к группе β-коронавирусов 2c, вызвал в Саудовской Аравии высокопатогенный LRTI, получивший название ближневосточного респираторного синдрома (MERS), который стал эпидемией в основном на Ближнем Востоке. В этих недавно появившихся группах коронавирусов, хотя в основном поражаются нижние дыхательные пути, легкие симптомы URTI  были зарегистрированы при MERS и SARS. 

Синоназальные симптомы острого поражения верхних дыхательных путей 

Синоназальные симптомы URTI  возникают из-за генерализованного отека слизистой оболочки, который также является причиной потери обоняния во время острой фазы URTI.  Синоназальные симптомы выявляются у 42% больных коронавирусной инфекцией ( COVID-19)  . Несмотря на то, что наиболее частыми симптомами ковила были миалгия и лихорадка,  более чем одной трети пациентов, ринорея ( выделения из слизистой носа ) была одним из первых симптомов в 4%  случаях

Поствирусная потеря обоняния 

Потеря обоняния может также произойти после исчезновения синоназальных симптомов -  явления, известного как поствирусная потеря обоняния. Поствирусная обонятельная дисфункция является причиной от 18% до 42% пациентов с потерей обоняния.  Однако,  поствирусная потеря обоняния обычно отмечается через несколько недель после исчезновения синоназальных симптомов., тогда как пациенты с COVID-19 сообщали об обонятельной потере в течение первых недель своего заболевания.

Потеря обоняния после других вирусных инфекций 

Вирусы гриппа или парагриппа, риновирус, пикорнавирус, коронавирус человека и вирус Эпштейна-Барра относятся к числу тех, которые были упомянуты как причина поствирусной потери обоняния

Потеря обоняния после острого респираторного синдрома

Потеря обоняния была идентифицирована в очень ограниченных сообщениях о случаях SARS, которые не были связаны с синоназальными симптомами

Распространенность нарушений обоняния и вкуса при ковиде  

Внезапная обонятельная дисфункция  ( потеря чувства запаха ) и симптомы поражения придаточных пазух носа широко распространены у пациентов с COVID-19.  Около 7% пациентов ,заболевших коронавирусной инфекции относят нарушение обоняния к первым симптомам заражения и , по меньшей мере, 25%  больных с COVID-19 фиксирует этот симптом в структуре клинической картины этого вирусного заболевания.  После вспышки COVID-19 в Иране отоларингологи сообщили о большом количестве пациентов с потерей обоняния. Об аносмии здесь сообщают  40%, а о гипосмии -  60% .больных ковидом.  16% пациентов при этом сообщали и об одновременной потери вкуса вместе с утратой обоняния. 

Через сколько дней после заражения коронавирусом пропадает обоняние? 

Время появления обоняния составляет 3 дня (3,41 ± 2,46) после появления симптомов COVID-19. В среднем потеря обоняния держится около 8 дней .и затем в течение 30 дней обоняния восставливается полностью . 

Механизмы нарушения обоняния

Обонятельные щели - это узкие верхние части носовых полостей, содержащие обонятельный эпителий с обонятельными рецепторными нейронами, необходимыми для обоняния. Различные болезни , включая распространенные вирусные поражения верхних дыхательных путей , могут вызывать заметный отек слизистой оболочки и последующую закупорку в средней и нижней частях носовых полостей, препятствуя проникновению запахов в обонятельную щель. При ковиде потеря обоняния не связана с генерализованным отеком слизистой оболочки и обструкцией носа, которые возникают при распространенной инфекции верхних дыхательных путей.  

Прямое повреждение обонятельного пути вирусом, вирусное поражение обонятельной луковицы и косвенное повреждение, вызванное последующим воспалением обонятельных нейронов и поддерживающих клеток, входят в число предполагаемых механизмов (как было отмечено при инфекции гриппа).

Не было отмечено значительной связи между синоназальными симптомами ( повреждение и воспаление слизистой оболочки носа и придаточных пазух ) и потерей обоняния, что может свидетельствовать о том, что другие механизмы, помимо поражения верхних дыхательных путей, ответственны за потерю обоняния. Было высказано предположение, что вирус может инфицировать мозг через эпителий носовой полости и обонятельный путь, что было подтверждено  у животных, инфицированных MERS-CoV и SARS-CoV

SARS-CoV-2 инфицирует клетки посредством взаимодействия между его белком-шипом (S) и белком ACE2 на клетках-мишенях. Это взаимодействие требует расщепления белка S протеазой клеточной поверхности TMPRSS.. Основываясь на анализе наборов данных по секвенированию РНК, Brann et al. обнаружили, что и ACE2, и TMPRSS экспрессируются опорными клетками обонятельного эпителия и стволовыми клетками, а не обонятельными сенсорными нейронами. Они предположили, что инфицирование этих клеток является причиной обонятельной дисфункции у пациентов с COVID-19. 

Мы знаем, что инфицированные клетки секретируют провоспалительные цитокины и хемокины, что приводит к притоку воспалительных клеток . Эта реакция также может приводить к локализованному отеку слизистой оболочки в узкой обонятельной щели, препятствующей передаче запахов на обонятельную слизистую оболочку. Этот механизм также может влиять на нейроны.

Отметим, что нейроинвазивность некоторых коронавирусов, включая SARS-CoV, продемонстрирована как на мышах, так и на людях. Соответственно, есть визуализирующие исследования мозга с помощью МРТ, показывающие временное увеличение объема или гиперинтенсивность обонятельной луковицы и областей мозга, которые связаны с обонянием. 

Практические выводы 

Людей с потерей обоняния без каких-либо симптомов воспаления придаточных пазух носа следует рассматривать как вероятных больных COVID-19 во время пандемии.