Смена нейролептиков: почему, когда и как?

Причины смены нейролептиков

Причины перехода на антипсихотические препараты делятся на три  большие категории. Первые два - неадекватный терапевтический ответ и непереносимые побочные эффекты -  были наиболее частыми причинами отмены антипсихотиков в исследованиях. Третьим распространенным показанием смены нейролептика является просьба пациента и / или лица, осуществляющего за ним уход. Реже переход может быть вызван необходимостью минимизировать затраты на лекарства (путем перехода на менее дорогой антипсихотик или генерическую форму того же препарата) или для упрощения способа введение препарата ( пролонги ) или его дозирования (путем перехода на антипсихотик, принимаемый только один раз в день).

Зачем анализы и электроэнцефалограмма , скажи психиатру , что у тебя бред - психиатр  и решит какой неролептик поможет

(«Да извозчики-то на что ж?»)

Необходимость перехода с одного нейролептика на другой является частой проблемой при долгосрочном лечении пациентов с шизофренией и родственными ей психотическими расстройствами.

Бессмысленный перебор нейролептиков "методом проб и ошибок" по принципу "авось повезет"  - это "дорога в никуда". Маститые психиатры, конечно, скажут: мол , знание психопатологической симптоматики может помочь правильному выбору нейролептика. Однако, я убежден , что не поможет , а только запутает. Посудите сами : при так называемой "позитивной симптоматике" ( древний и неудачный термин, что хорошего в бреде, галлюцинации и дезорганизации мышления ) "полезны" все нейролептики , а при "негативной симптоматике" ( апатия. абулия , ангедония, аффективная упложенность ) - ни одного.

Мы, конечно, можем как-то порассуждать на тему, "общепсихотического эффекта препарата", но, скорее всего, а точнее "чаще всего" увидим, что "эквивалентная доза" ( не путайте с концентрацией препарата в крови ) приведет нас к одному знаменателю. Иногда психиатр говорит: доза нейролептика подобрана неправильно ( а кто мешал этому психиатру посмотреть концентрацию нейролептика в крови? ) или лекарство принимается долго , но без эффекта ( а зачем было принимать долго, если не было никакого эффекта?).

Некоторые психиатры искренне огорчаются , если дальнейшее увеличение дозы или комбинированная фармакотерапия противопоказаны больному , маловероятны или невозможны по другим причинам и задают вопрос : что же теперь делать? Еще одна ситуация - у пациента наблюдается острый рецидив, несмотря на хорошую приверженность к лечению и сотрудничество с психиатром. Скажу честно большинство рецидивов происходят от множества причин, например, затяжного стресса или ослабления иммунитета.

Знакомство с общими показаниями (и противопоказаниями) для смены или отмены нейролептиков , стратегиями выбора и смены лекарств и важными психосоциальными аспектами может помочь пациентам достичь оптимальных терапевтических результатов при минимальном риске побочных эффектов, включая профилактику рецидива.

Психиатру только дай волю, он и начнет жонглировать нейролептиками

Психиатры часто меняют нейролептики, такая смена  - привычное для них дело . Почти 65% больным меняют в процессе лечения оланазапин , и 82% - кветиапин. И дело здесь не только в отсутствие эффективности или побочных эффектов препаратов, но также и в просьбах больного и в предпочтениях врача- психиатра. Когда происходит "переключение", клинические эффекты (как положительные, так и отрицательные) являются , по большому счету, неопределенными, что создает серьезные проблемы для врачей.

Больной устал от смены нейролептиков или просто не хочет лечиться

Низкая приверженность больного лечению способствует высокой частоте смены нейролептиков (как впрочем, и психотерапевтов), наблюдаемой в клинической практике. Однако, существуют конкретные случаи, когда преднамеренный переход с одного нейролептика на другой конечно,  оправдан.

Поставьте сначала диагноз, а только потом назначьте нейролептики!

Для того , чтобы менять нейролептик надо ответить на вопрос : клинические факторы, связанные с плохим ответом на лечение, были исключены или нет (например, неправильный диагноз, сопутствующие заболевания, плохая приверженность к лечению, неадекватная дозировка или продолжительность лечения). С моей точки зрения , случаи , когда больному выставляется  неправильный диагноз , например, столь любимая психиатрами "шизофрения" встречается в психиатрии очень часто , полагаю, что в 70% случаев. Все дело в том, что больного , по большому счету, никто и никогда не обследовал ( здесь я имею ввиду объективные лабораторные и инструментальные методы исследования), а диагноз в лучшем случае был поставлен на основании наблоюдения за поведением больного  или еще хуже , со слов его родственников. 

На самом деле и современная фармакогенетика и психоиммунология (нейронный тест), определение концентрации нейролептика в крови и даже простая электроэнцефалограмма помогают психиатру сделать правильный выбор.

Спрашивается: зачем же мучить больного, проводя над ним своего рода эксперимент по переносимости разных побочных эффектов от разных нейролептиков?